В поздней стадии подагрического артрита отмечается ряд особенностей поражения суставов, позволяющих легко установить диагноз: на фоне хронического артрита периодические острые приступы подагры с ознобом и повышением температуры тела до 39 °С, деформация суставов вследствие отложения уратов в мягких тканях, большие плотные образования (тофусы), окруженные воспалительной реакцией, поражение почек (почечнокаменная болезнь, подагрическая почка), крупные кисты, узуры, остеолиз эпифизов на рентгенограммах.
Лечение. Сложность механизма нарушения пуринового обмена, сочетание периодических острых воспалительных процессов и постоянное повышение содержания мочевой кислоты в организме, поражение почек с развитием их функциональной недостаточности — все это создает трудности при выборе методов терапии.
Лечение должно быть направлено на устранение острого приступа артрита, снижение гиперурикемии и постоянное поддержание ее на уровне, близком к нормальному, ликвидацию воспалительных изменений в суставах и общее воздействие на организм с целью нормализации массы тела и улучшения двигательной функции.
Для купирования приступа подагрического артрита необходимо назначать лекарственные средства, оказывающие противовоспалительное, обезболивающее и урикозурическое действие: 1) колхицин по 0,5 мг в час до появления клинического эффекта, но не более 5 мг в течение суток. Препарат дает сильный противовоспалительный эффект, но не угнетает синтез мочевой кислоты и не ускоряет ее экскрецию; 2) бутадион по 0,15 мг 4—6 раз в сутки или другой противовоспалительный препарат, например, индометацин по 0,25 г 6—8 раз в сутки; 4) уродан по 0,05 г 3—4 раза в сутки; 5) антуран по 0,1 г 3—4 раза в сутки.
В последнее время при остром приступе подагры применяют в дозе 400—450 мг в сутки сулиндак, который оказывает четкое противовоспалительное, обезболивающее и урикозурическое действие. При правильном выборе препарата с учетом индивидуальной переносимости приступ острого артрита обычно купируется в течение 1—2 дней, а в дальнейшем происходит полное обратное развитие воспалительного процесса.
При лечении больных подагрой в межприступном периоде, кроме тяжести болезни и состояния почек, следует учитывать характер гиперурикемии. При метаболическом типе ее необходимо назначать урикоде- прессивные средства: аллопуринол (милурит) в дозе 0,2— 0,6 г в сутки в зависимости от выраженности гиперурикемии. Курс лечения следует начинать с малых доз — 0,2—0,3 г в сутки, одновременно назначая индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза в сутки, а также диету № 6. Только проведя краткий курс лечения и убедившись в малой эффективности комплекса, следует постепенно увеличивать дозу аллопуринола.
Как известно, в первые дни стационарного лечения в большинстве случаев наступает обострение. Вероятно, это связано с рядом обстоятельств. Резко уменьшается физическая нагрузка и, следовательно, энергии расходуется меньше. Играет также роль психоэмоциональный фактор (отрыв от обычной работы, пребывание среди тяжелобольных, перемена режима питания, изменение качества пищи).
Отмеченные выше отрицательные факторы могут способствовать усилению гиперурикемии. В стационаре первые 4—5 дней уровень мочевой кислоты может быть значительно выше, чем до поступления больного в клинику. Следовательно, назначение больших доз антиподагри- 4etKHX препаратов может быть неадекватным. Однако у части больных в этих случаях общее состояние продолжает ухудшаться. Видимо, вступают в силу другие законы, связанные со сложным механизмом развития подагры. У больных, страдающих подагрой длительное время (десятки лет), а до этого, возможно, с юных лет гиперурикемией без клинических проявлений, урикодеп- рессивные или урикоузурические препараты, особенно в больших дозах, могут вызвать нарушения, поскольку гиперурикемия является как бы физиологическим состоянием и при резком угнетении синтеза мочевой кислоты возникает кризис ферментной системы с последующим усилением иммунологической реактивности организма.
По данным К. В. Баятовой (1981), применяя аллопуринол, удалось получить хорошие результаты и достигнуть нормализации или приближения к нормальному уровню содержания мочевой кислоты у 90,4 % стационарных больных. Аллопуринол следует принимать не менее года. Как показали наблюдения К. В. Баятовой, к концу этого периода наступает стойкое улучшение. Уменьшение выраженности подагрических атак отмечено у 93,9%, урежение атак — у 72,3%, уменьшение количества тофусов — у 74,7 % больных. Аллопуринол редко вызывает побочные явления. В результате длительного назначения этого препарата осложнения в виде аллергических реакций, дерматозов, диспепсических явлений отмечены у 4,1 % больных.