ОСТРЫЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ
Стенокардия
Стенокардия — приступ загрудинных болей, обусловленный острым, но преходящим нарушением коронарного кровообращения. У большинства больных в основе стенокардии лежит атеросклероз коронарных артерий, нередко стенозирующий.
Согласно общепринятой классификации ишемической болезни сердца (ИБС), различают стенокардию напряжения и спонтанную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия напряжения делится на: впервые возникшую, стабильную стенокардию напряжения четырех функциональных классов (I—IV) и прогрессирующую стенокардию напряжения. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия относятся к нестабильной стенокардии.
Диагностируется впервые возникшая стенокардия, когда приступы появились не более 1 месяца тому назад. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильными, или у них развивается инфаркт Миокарда.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставится больному, у которого болезнь тянется более 1 месяца. При этом указывается функциональный класс стенокардии в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки.
Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты, продолжительности приступов загрудинных болей, утяжелением болезни, увеличением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, изменением локализации и иррадиации болей, уменьшением толерантности больного к обычной физической или психоэмоциональной нагрузке, присоединением стенокардии покоя либо появлением изменений на ЭКГ.
Основной клинический признак стенокардии — боль, которая локализуется в центре грудины (загрудинная боль) либо в области сердечной тупости. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявляются чувством тяжести за грудиной. Часто обнаруживается симптом «сжатого кулака», когда для объяснения своих ощущений во время приступа стенокардии больной кладет на грудину кулак. Этот симптом имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Если больной показывает на место локализации боли одним пальцем, то в большинстве случаев это свидетельствует, что такая боль — не коронарная. Наиболее часто время нарастания боли значительно превышает время ее исчезновения.
Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой или лучезапястный сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Бывает и атипичная иррадиация болей — в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при стенокардии обычно связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холодную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоциями, даже положительными (стенокардия напряжения). Приступы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время, протекать циклично и не быть обусловленными физической нагрузкой или другими провоцирующими факторами. Это спонтанная (вариантная, особая) стенокардия, или стенокардия Принцметала.
В основе стенокардии Принцметала лежит резкий (сильный) спазм крупных коронарных артерий, пораженных атеросклерозом или неизмененных, который часто заканчивается полной окклюзией сосудов и трансмуральной ишемией миокарда.
Вариантная стенокардия всегда утяжеляет не только течение болезни, но и прогноз жизни больного, поскольку при этом чаще возникают различные нарушения ритма, включая и фибрилляцию желудочков, и развивается инфаркт миокарда.
Приступ болей обычно продолжается 1—5, реже 10— 20 минут. Длительный приступ стенокардии часто заканчивается развитием инфаркта миокарда. Характерно для приступа стенокардии быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 1—3 минуты). Во время приступа больной старается быть неподвижным. Если приступ возникает во время ходьбы, то больной останавливается. Нередко появляются симптомы вегетативных нарушений: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов, потливость, сухость во рту, застывшее, встревоженное лицо. Иногда определяются учащение или урежение пульса, повышение артериального давления, экстрасистолия. У некоторых больных стенокардия протекает атипично, проявляясь онемением IV—V пальцев левой кисти либо внезапной мышечной слабостью левой руки, но без болей за грудиной. И наоборот — боли возникают только в зонах иррадиации во время физической нагрузки, при внезапном приступе сердечной астмы.
У пожилых и стариков стенокардия имеет свои особенности. Приступ проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще не ощущаемыми. Больные отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в прекардиальной области. К тому же нередко они жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. Приступ начинается не столь быстро, его эмоциональная окраска менее яркая, признаки вегетативных нарушений значительно слабее или их вообще нет. Необычна также иррадиация болей: на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча. Восстановительный послеприступный период у пожилых людей замедленный. После него многие больные долго испытывают общую слабость, головную боль и другие нарушения общего состояния.
У людей старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными кардиалгиями, особенно обусловленными спондилоартрозом. Нестенокардитические боли у большинства больных локализуются вдоль позвоночника, в грудной клетке. Они всегда бывают длительные, нередко весьма интенсивные, не исчезают после прекращения физической нагрузки, часто связаны с определенным положением тела, не купируются нитроглицерином.
Диагностика. Важнейшая роль принадлежит тщательному расспросу больного. Диагноз стенокардии основывается в первую очередь на результатах анамнеза и подробной характеристике болевого синдрома.
Комитет экспертов ВОЗ по сердечно-сосудистым болезням предложил следующие диагностические критерии стенокардии: особенности болей — сжимающие или давящие; локализация болей — за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь возникновения болевого синдрома с физической нагрузкой; длительность болей — не более 10 минут; быстрое и полное устранение болей нитроглицерином.
Диагностическая ценность каждого из приведенных критериев различная. Наиболее информативны три последних — четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой, длительность болей и эффективность нитроглицерина. У пожилых больных необходимо оценивать лишь болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, кратковременные, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. Ведь не все боли в груди, особенно длительные, бывают признаком стенокардии. Однако при болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе следует предполагать нарушение коронарного кровообращения и проводить дифференциальную диагностику.
На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, часто определяются ишемическая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм, отрицательный «коронарный» зубец Т в одном или нескольких отведениях. У больных спонтанной (вариантной) стенокардией выявляется подъем сегмента ST на 2 мм и более. У больных старших возрастных групп на высоте ангинозного приступа иногда сегмент ST не смещается, а лишь изменяется его форма, он чаще становится корытообразным.
Однако большинству людей во время загрудинных болей вне лечебного учреждения ЭКГ не производится, а диагностическая ценность ЭКГ, зарегистрированной вне приступа или после него, небольшая, так как у многих больных она оказывается либо нормальной, либо на ней выявляются так называемые неспецифические изменения.
Тактика. Больных нестабильной стенокардией нужно госпитализировать, а стабильной стенокардией напряжения — лечить амбулаторно.
Лечение. Больному с приступом стенокардии необходимо немедленно создать полный физический и психический покой. Наиболее благоприятные условия для работы сердца больного в положении сидя, полусидя с опущенными ногами, но не лежа. Нитроглицерин является препаратом выбора. Его назначают сублингвально в таблетках ( 0,0005 г) или в 1 % спиртовом растворе (2—4 капли на кусочек сахара, который кладут под язык).
Обычно приступ стенокардии купируется через 3—5 минут, максимум — через 10 минут. Прием препарата можно повторять каждые 3—5 минут. Целесообразнее нитроглицерин принимать в начале приступа, когда он наиболее эффективен. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше вероятность быстрого купирования боли.
Однако нитроглицерин у некоторых больных, особенно старших возрастных групп, вызывает головокружение, сильную головную боль, снижает артериальное давление. Для профилактики таких побочных реакций можно одновременно с нитроглицерином принять таблетку валидола либо лечь.
Больным, которые плохо переносят нитроглицерин, удобно назначать капли Б. Е. Вотчала: 9 мл 3 % ментолового спирта и 1 мл 1 % спиртового раствора нитроглицерина, по 5—10 капель на кусочек сахара под язык. Валидол менее эффективно купирует приступ.
Если нет нитроглицерина или валидола, можно использовать препараты нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит, тринитронг и др.), в состав которых входит быстро всасывающийся компонент, действующий через 5—10 минут после приема.
Для купирования приступа стенокардии приемлемы таблетки карватона ( 0,002 г), которые принимаются сублингвально.
Если нитроглицерин неэффективен, рекомендуется ввести больному внутримышечно или внутривенно анальгин (2 мл 50 % раствора) вместе с димедролом (1 мл 1 % раствора) и папаверином (2 мл 1—2% раствора) или но-шпой (2 мл 2 % раствора).
Если же все эти препараты неэффективны, показано проведение нейролептанальгезии или введение наркотиков. У большинства больных приступ стенокардии купируется без применения наркотических средств. Перед их введением прежде всего необходимо исключить инфаркт миокарда.