Острый перитонит

Это острое воспаление брюшины, сопровождается местными изменениями брюшинного покрова и общими симптомами нарушения функций жизненно важных органов и систем. У подавляющего большинства людей развивается вторично как осложнение гнойных болезней и прободения полых органов брюшной полости, травматических повреждений живота, внутрибрюшных операций, вследствие распространения воспалительного процесса на брюшину с соседних органов, септических болезней.

Терминами «диффузный перитонит» и «разлитой перитонит» уточняется пространственное ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Если фибринозно-гнойное воспаление брюшины распространяется не на все ее отделы — это диффузный перитонит, если же ни один участок брюшины не остается здоровым — разлитой перитонит. Если локальное воспаление брюшины ограничено от свободной брюшной полости спайками, сращениями, внутренними органами, оно называется местным перитонитом.

Диагностика. Нет какого-либо одного симптома, характеризующего многообразную клиническую картину разлитого перитонита. Клиническая картина перитонита зависит от многих причин, но в основном от скорости развития воспалительного процесса: чем быстрее развивается воспаление, тем ярче и острее проявления перитонита.

В начале развития перитонита боль в животе обычно резкая, локализованная. Когда воспалительный процесс начинает распространяться по брюшной полости, боль уменьшается и становится менее интенсивной и разлитой, без четкой локализации.

Одновременно с болью возникает тошнота и рвота. Первоначально рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем — тонкокишечным содержимым. Постепенно рвота учащается и становится изнуряющей. Сознание у больных не нарушается, в постели они принимают вынужденное положение: на спине с приведенными к животу бедрами, лежат неподвижно, так как любое движение усиливает боль. Черты лица заостряются, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Температура Тела в начале заболевания повышается до 38—39 °С, затем снижается до нормальной. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Дыхание частое, Поверхностное. Язык сухой, обложен. Пальпаторно отмечается разлитая болезненность живота. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки прямо пропорциональна распространению фибринозно-гнойного процесса по брюшине. Когда в брюшной полости образуется экссудат, определяется притупление в отлогих местах живота. С усилением пареза кишечника нарастает вздутие живота и исчезают перистальтические шумы, выявляются перитонеальные симптомы.

В течении разлитого (диффузного) перитонита условно различают три фазы развития:

первая фаза (реактивная) продолжается 1—2 суток от начала болезни. В это время больные жалуются на сильную боль в животе, наибольшую в области источника перитонита. Боль сопровождается рвотой, температура тела поднимается до 38 °С и выше, учащается пульс, отмечается сильное напряжение мышц передней брюшной стенки, и выявляются перитонеальные симптомы;

вторая фаза (токсическая) начинается с третьих суток болезни и продолжается последующие двое суток. Прогрессивно ухудшается состояние больного, снижается артериальное давление, боли становятся разлитыми, возникает упорная рвота, вздувается живот, в его отлогих местах определяется притупление, перистальтические шумы не выслушиваются, симптом Щеткина—Блюмберга вызывается во всех отделах живота;

третья фаза (терминальная) начинается спустя 5 суток болезни, когда у больного отмечаются признаки спутанности сознания или эйфории, гипотонии, нитевидный пульс, резко вздутый живот, болезненный на всем протяжении, нарушения функции печени и почек.

Диагноз острого разлитого (диффузного) перитонита ставится на основании комплекса выявленных симптомов: болей в животе, которые усиливаются при пальпации, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, обнаружения свободной жидкости или газа в брюшной полости.

У больных инфарктом задней стенки левого желудочка, нижнедолевой пневмонией, базальным плевритом тоже нередко возникают боли в верхней половине живота с напряжением мышц передней брюшной стенки. Но у них боли усиливаются во время поверхностной пальпации живота, тогда как во время глубокой пальпации они меньше. Для пневмонии характерны озноб, одышка, цианоз носогубного треугольника, для инфаркта миокарда — изменения ЭКГ.

Дифференцируется разлитой (диффузный) перитонит от острых хирургических болезней брюшной полости, кишечной непроходимости (см.), панкреатита (см.), тромбоэмболии мезентериальных сосудов (см.), холецистита (см.).

Тактика. Больных разлитым (диффузным) перитонитом или тех, у кого такой перитонит подозревается, нужно экстренно госпитализировать в хирургический стационар. Наркотики и антибиотики им категорически противопоказаны, так как эти препараты могут смазать клиническую картину болезни и тем обусловить позднее установление диагноза и задержку оперативного вмешательства.

Осумкованный перитонит с образованием гнойника

Местный перитонит, как правило, возникает у больных с абсцессами брюшной полости: межкишечным, под- диафрагмальным, малого таза.

Межкишечный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление брюшины между петлями кишечника вокруг первичного очага воспаления (острый аппендицит, прободение гастродуоденальной язвы). Чаще всего межкишечные абсцессы возникают у больных разлитым перитонитом в результате быстрого скопления слипчивого экссудата. Исход бывает двояким: образуется инфильтрат или абсцесс.

Поддиафрагмальный абсцесс — скопление гноя в осум- кованном пространстве между диафрагмой и расположенными под нею органами (печенью, селезенкой, желудком, почками) брюшной полости или забрюшинного пространства. В брюшной полости гнойник чаще всего образуется вследствие распространения воспаления с соседних органов (желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки). В забрюшинном пространстве — в результате лимфогенного проникновения инфекции из первичного очага (червеобразного отростка, кишечника). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс осложняет гнойно-воспалительные болезни органов брюшной полости, а также усугубляет послеоперационные осложнения, среди которых следует выделить несостоятельность швов сформированных анастомозов, ушитых дефектов полых органов, гематомы брюшной полости и истечение желчи.