Ботулизм

Это острое заболевание, вызываемое протеиновым ней- ротоксином вегетативных форм клостридий ботулинум- Более чем в 99 % случаев болезнь протекает как пищевой ботулизм (токсин попадает в организм с продуктами домашнего консервирования, которые перед употреблением в пищу не подвергались термической обработке). Значительно реже ботулизмом заболевают новорожденны6 (у них токсин продуцируется микроорганизмами в желудочно-кишечном тракте) и раненые (токсин образуется в инфицированных тканях). У человека болезнь вызывают в основном 3 типа возбудителя: Л, В и Б.

Диагностика. Ранняя диагностика заболевания, в значительной мере определяющая его исход, прежде всего осуществляется по результатам клинических исследований и эпидемиологических данных. От употребления в пищу продукта, содержащего ботулотоксин, до появления первых признаков заболевания проходит от нескольких часов до 10—14 суток. Как правило, чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм.

Клиническая картина ботулизма весьма специфична и прежде всего определяется паралитическим (миоплегическим) синдромом. Последний возникает под воздействием ботулотоксина на двигательные нейроны спинальных центров и продолговатого мозга, а также на периферические моторные нервно-мышечные синапсы. В результате нарушается передача возбуждения с нерва на мышцу.

У большинства людей ботулизм начинается остро. Начальные симптомы болезни чаще проявляются тремя основными вариантами с преобладанием: диспептических явлений, расстройств зрения, расстройств дыхания.

У заболевших первым вариантом, диспептическим, вначале возникает чувство тошноты, к которому быстро присоединяется рвота (только в начале болезни). Некоторые больные отмечают схваткообразные, иногда интенсивные, боли в эпигастральной области. Часто больных беспокоит чувство переполнения и распирания желудка, а также сухость слизистых оболочек полости рта и сильная жажда. Нередко послабляется стул, но в каловых массах нет патологических примесей (энтеритический вариант). Как правило, такие нарушения сопровождаются и симптомами расстройства глотания, у большинства больных — уже в первые часы болезни. Больные жалуются на появление «комка» в горле, болезненность при глотании, чувство «царапанья» за грудиной, а позже — и на поперхивание. Диспептические явления обычно исчезают в течение одних, реже — двух суток.

Начало болезни по второму, офтальмоплегическому, варианту распознается по появлению «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено или невозможно (парез аккомодации), реже начина- К)т двоиться предметы. Больной, как правило, обращается за помощью к окулисту. Но при его тщательном обследовании, помимо разнообразных расстройств зрения, можно выявить сухость оболочек полости рта, а также симптомы общей интоксикации организма: головную боль, головокружение, общую мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Все эти признаки начального периода болезни не всегда достаточно четкие и нередко пропускаются врачом во время осмотра больного в связи с резким преобладанием симптомов поражения глаз.

Наиболее тяжело ботулизм протекает по так называемому диспноэтическому, или миоплегическому, варианту. На фоне полного здоровья больные начинают ощущать нехватку воздуха, делать неожиданные паузы во время разговора. У них появляется чувство тяжести или стеснения, а иногда и боли в груди. Дыхание обычно не учащено, но поверхностное. Одновременно с расстройствами дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и гнусавым. К нарушениям дыхания быстро присоединяется затруднение глотания. Больные всегда отмечают резкую слабость, головокружения. Порой у них определяются изолированные или даже распространенные миоплегии.

Вслед за фазой начальных проявлений болезнь вступает в фазу наивысшего развития симптомов. Для этой фазы характерен весь развернутый симптомокомплекс ботулизма, в том числе симптомы, которых не было в начале болезни. Как правило, у заболевшего независимо от начального варианта ботулизма к концу первых-вторых суток возникают резкий метеоризм, запоры, которые в результате пареза кишечника бывают очень стойкими.

Клиническая картина ботулизма в разгар болезни слагается из офтальмоплегического, фарингоглоссоплегического, ларингоплегического и общего миоплегического синдромов.

Наиболее часто определяется офтальмоплегический синдром. У больных наряду с «туманом», «сеткой», «мельканием» или «мушками» перед глазами, расплывчатостью контуров предметов, «разбегающимися» буквами и строчками при попытке чтения часто двоятся предметы, особенно во время отведения глаз в стороны, обнаруживаются мидриаз, анизокория. Реакция зрачков на свет резко снижена или вообще исчезает. Иногда больные не в состоянии различать очертания предметов и воспринимают только свет. Часто отмечается птоз, нередко двусторонний, однако не одинаковый. У тяжелых больных глаза бывают полностью закрыты, и больные вынуждены руками приподнимать верхние веки, чтобы что-то увидеть. Если наступил парез отводящей мышцы глаза, развивается сходящееся косоглазие. У некоторых больных выявляется нистагм, чаще вертикальный. характерно раннее снижение или даже исчезновение корнеального рефлекса.

Типичны расстройства глотания (фарингоглоссоплегический синдром). Но они отмечаются реже, чем симптомы поражения глаз. Затруднение и болезненность глотания, сухость оболочек полости рта, чувство «комка» в горле дополняются ухудшением акта глотания, изменением артикуляции вследствие присоединившегося нарушения движения языка. Тяжелый больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов. Из-за пареза надгортанника неполно закрываются дыхательные пути во время глотания, создается угроза попадания пищи в дыхательные пути. В результате возникают поперхивания, приступы кашля и удушья. У больных с расстройствами глотания глоточный рефлекс не вызывается, отмечаются также явления пареза мягкого неба. У тяжелых больных небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. Жидкость, которую они пытаются проглотить, вытекает через нос.

Изменение тембра голоса, осиплость вследствие снижения саливации и сухости голосовых связок по мере развития парезов дополняются нечеткой артикуляцией и гнусавостью, а с развитием пареза голосовых связок может наступить полная афония (ларингоплегический синдром).

Общая миоплегия характерна для тяжелого ботулизма, поскольку она, как правило, сопровождается парезами дыхательных мышц. Это выражается прекращением диафрагмального дыхания, резким ограничением подвижности межреберных мышц, исчезновением кашлевого рефлекса. Дыхательная недостаточность особенно тяжела еще и потому, что параллельно с парезами дыхательных мышц часто возникают и развиваются воспалительные процессы в легких. Расстройство и остановка Дыхания — одна из основных причин смерти больных ботулизмом.

Для более легких больных типична общая миастения Разной степени. Миоплегический синдром у больных ботулизмом симметричен.

Поражения сердечно-сосудистой системы вторичны и более характерны для тяжелых больных. Обычно они манифестируются тахикардией, приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца. Артериальное давление, как систолическое, так Диастолическое, имеет тенденцию к повышению. На мектрокардиограмме выявляются признаки дистрофии миокарда. У некоторых больных развивается миокардит. иногда ботулизм проявляется изолированными единичными или редкими симптомами и синдромами, такими, как парез мочевого пузыря, вялые парезы мышц лица, спины, а также импотенцией. Клиническая диагностика атипично текущего ботулизма затруднена.

В основе клинической диагностики ботулизма лежит факт установления специфического симптомокомплекса, прежде всего — сочетания паралитического синдрома и нарушений зрения, а также симметричных миоплегий без нарушений сознания, судорог, поражений чувствительной сферы и лихорадки. Для диагностики ботулизма важно правильно собрать эпидемиологический анамнез: выяснить, употреблял ли больной консервированные, маринованные, копченые, вяленые и другие продукты домашнего приготовления — грибы, мясо, рыбу, овощные и фруктовые консервы. Если установлено, что заболевание групповое, диагностика облегчается.

Ботулизм приходится дифференцировать от отравлений метиловым спиртом, ядовитыми грибами, беленой, атропином, от пищевых токсикоинфекций, дифтерии, бульбарных форм полиомиелита, стволового энцефалита и других нейроинфекций и нервных болезней с параличами и парезами мышц.

Лабораторная диагностика основывается главным образом на фактах обнаружения ботулинического токсина в крови, рвотных массах, промывных водах желудка, взятых от больного, а также в пищевых продуктах (данные биопробы на мышах).

Тактика. Синдром дыхательных расстройств любой степени, включая неэффективность кашлевого толчка, невозможность сделать глубокий вдох, ощущение нехватки воздуха, поверхностное или учащенное дыхание, служит основным критерием тяжести ботулизма. В случае его выявления требуется немедленная госпитализация заболевшего в отделение интенсивной терапии.

Кровь (8—12 мл), взятую из вены до введения лечебной сыворотки, промывные воды и рвотные массы (50—100 мл) следует направить в соответствующие лаборатории. Материалы для исследования необходимо хранить на холоде, потому что токсин при комнатной температуре частично разрушается.

Больного ботулизмом, независимо от времени выявления и тяжести заболевания, нужно срочно госпитализировать в инфекционную больницу.

Лечение. Начинается со срочного промывания толстым зондом желудка и кишечника (ставятся сифонные клизмы) и немедленного парентерального введения противо-ботулинической поливалентной сыворотки.

Для промывания желудка и кишечника необходимо использовать 2—5 % растворы гидрокарбоната натрия.

Желательно в последующем добавлять в них энтеросорбенты.

Серотерапию нужно начинать как можно раньше. Тяжелым больным сыворотку предпочтительнее вводить внутривенно трое-четверо суток. Одна лечебная доза ан- тиботулинической сыворотки для больных ботулизмом типов А и Е равна 10 ООО ME, для больных типом В — 5000 ME. Курсовая доза сыворотки для легких больных — 1—2 лечебные дозы, для среднетяжелых — 3—5 и для тяжелых больных — до 6—8 лечебных доз каждого типа или поливалентной сыворотки. В первые сутки обычно вводится не менее половины курсовой дозы сыворотки.

В случаях внутривенного введения сыворотки для профилактики анафилактического шока следует инъецировать в вену глюкокортикостероиды (из расчета на преднизолон — 1—2 мг/кг массы тела), антигистаминные средства, препараты кальция.

Кроме того, необходима неспецифическая детоксикация организма больного растворами глюкозы, солевых кристаллоидов, низко- и среднемолекулярных коллоидов. Ему показаны также ингибиторы холинэстеразы — прозерин, галантамин, нередко — сердечно-сосудистые средства, витамины группы В, ингаляции кислорода, предпочтительнее в барокамере.

Особое место занимают неотложные меры против дыхательных расстройств. Тяжелым больным приходится устранять закупорку дыхательных путей и обеспечивать адекватную легочную вентиляцию.