ОБСЛУЖИВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Во время беременности в организме женщины происходит большая перестройка функций важнейших систем и органов. Изменяются деятельность желез внутренней секреции, все виды обмена веществ, регулируемые центральной нервной системой. Увеличивается масса тела женщины, особенно во второй половине беременности. Все это способствует правильному развитию плода, подготовке организма женщины к родам и кормлению новорожденного.
Вместе с тем почти все органы и системы во время беременности работают с повышенной нагрузкой. При этом следует учитывать, что различные функциональные нарушения могут протекать латентно. Беременность в таких случаях окажет неблагоприятное воздействие на организм женщины. Экстрагенитальные заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек и др., могут повлиять на развитие беременности, плода, течение родов и послеродового периода.
При обслуживании беременных женщин необходимо обращать внимание на наличие абортов в анамнезе, экстрагенитальной патологии, рождение детей с массой тела более 4000 г. Кроме того, нужно учитывать особенности современного контингента женщин. Большинство из них участвует в производственной жизни страны, что иногда является серьезной дополнительной нагрузкой для организма беременной; изменился состав рожениц, и в большинстве республик нашей страны преобладают первородящие; увеличился их средний возраст.
Установлено, что здоровье ребенка в момент рождения и в дальнейшем его развитии зависит от возраста родителей и состояния их здоровья, от того, как соблюдала мать рекомендованный ей специальный режим во время беременности. Все это необходимо разъяснять женщинам не только при наступлении беременности, но и задолго до нее. Очень полезно, если эти вопросы будут известны мужьям и старшим членам семьи.
Учитывая особенности современного контингента рожениц, необходимо как можно раньше выявить отклонения в развитии и состоянии здоровья девочек, девушек и молодых женщин, своевременно и целенаправленно подготовить их к материнству. Большое значение при этом имеют контакт между врачами разных специальностей и преемственность в диспансерном наблюдении.
Благополучное течение беременности и родоразрешения во многом зависит от своевременности постановки беременных на учет в женской консультации, регулярности и качества наблюдения за ними. Для того чтобы снизить материнскую заболеваемость и смертность, недонашиваемость, мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность, уменьшить число ошибок в определении декретного отпуска, женская консультация должна стремиться к возможно раннему охвату всех беременных медицинским наблюдением. Раннее обращение в женскую консультацию позволяет провести профилактические мероприятия по перинатальной охране плода, предотвратить осложнения беременности, при наличии противопоказаний к продолжению беременности прервать ее.
Активное привлечение беременных в женскую консультацию требует от врачей и акушерок определенных усилий, знания контингента женщин обслуживаемого участка, тесного контакта с другими лечебными учреждениями и санитарным активом производств, проведения целенаправленной санитарно-просветительной работы, использования результатов профилактических осмотров, работы смотровых кабинетов, проведения патронажа.
Диагностика беременности
Беременность ранних сроков можно установить на основании предположительных (сомнительных) и вероятных признаков беременности.
Предположительные признаки большей частью являются субъективными. К ним относятся: изменение аппетита, вкуса, обоняния; тошнота, рвота, слюнотечение; слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружения, бессонница; отложение подкожно-жирового слоя и увеличение живота; наличие так называемых Рубцов беременности; пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков и околососковых кружков и наружных половых органов. Указанные признаки наблюдаются не у каждой беременной, они могут быть и у небеременных. Однако наличие их имеет определенную диагностическую ценность, потому что некоторые из них появляются раньше объективных признаков беременности.
К вероятным признакам беременности относятся объективные изменения, обнаруживаемые со стороны молочных желез, половых органов женщины или выявляемые при постановке лабораторных реакций на беременность. К ним относятся: прекращение менструальной функции у женщин детородного возраста; увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива; разрыхление и синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки (признак Скробанского); увеличение матки, изменение ее формы и консистенции, заметное при влагалищном двуручном исследовании с 5—6-й нед беременности.
На основании увеличения и функционального состояния матки выделяется ряд признаков беременности: 1) признак Гор- вица — Гегара — размягчение матки в области перешейка; 2) признак Снегирева — изменение консистенции матки при пальпации (в процессе исследования становится более плотной); 3) признак Пискачека — выбухание одного из углов матки, связанное с развитием плодного яйца; 4) признак Гентера — наличие гребневидного выступа, прощупывающегося на передней поверхности матки по средней линии в ранней стадии беременности. Комплекс сомнительных и вероятных признаков может свидетельствовать о наличии беременности ранних сроков, хотя и не достоверно, так как они иногда наблюдаются и вне беременности.
К вероятным признакам также относятся положительные на беременность биологические и иммунологические реакции.
Реакция Ашгейма — Цондека основана на том, что в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество гонадотропного гормона, который выводится с мочой. Он обнаруживается в моче уже со 2-го дня после имплантации и достигает максимума на 8—11-й нед беременности. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Мочу дробными дозами (по 0,2—0,4 мл 6 раз в течение 2 дней) вводят мышам массой 6—8 г. Через 96—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осматривают. Реакция считается положительной при росте матки и кровоизлияниях в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Различают три вида реакции: 1) рост рогов матки и фолликулов в яичнике; 2) кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности; 3) лю- теинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии 2—3 видов реакции. Достоверность ее — 98%.
Реакция Фридмана является модификацией реакции Ашгейма — Цондека. Мочу беременных вводят в ушную вену взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6—8 нед, 6 раз в продолжение 2 сут по 4 мл. Через 48—72 ч под наркозом в асептических условиях брюшная полость вскрывается. При положительной реакции в яичниках и матке происходят изменения, аналогичные выявленным у мышей. Крольчиха может быть взята для повторного исследования через 6—8 нед. Ошибочные результаты наблюдаются в 1—2% случаев.
Сперматозоидная реакция Галли — Майнини основана на том, что у озерных лягушек-самцов вне естественного периода размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед инъекцией необходимо получить и исследовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить возможность спонтанной сперматореи. Затем в лимфатический мешок лягушки, расположенный под кожей спины, вводят 3—5 мл мочи беременной женщины. Через 30—60—90 мин при положительной реакции в клоачной жидкости в каждом поле зрения микроскопа появляется большое количество подвижных сперматозоидов. Точность реакции — 85—100%, относительная быстрота делает ее ценной в практическом отношении.
Иммунологический метод исследования заключается в реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременной и антисывороткой. Наиболее часто применяется способ, основанный на торможении реакции гемагглютинации зараженных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. Основные этапы метода: 1) иммунизация хорионическим гонадотропином животных (чаще кроликов) для получения антисыворотки; 2) подготовка эритроцитов овцы, которые подвергаются специальной обработке — «заражаются» хорионическим гонадотропином; 3) определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1 : 5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную — 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Если через 1,5—2 ч реакция не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела), то исследуемая моча принадлежит беременной (содержит гонадотропин). Точность метода 98—99%.
К иммунологическим методам диагностики беременности относится также обнаружение в моче хорионического гонадотропина, являющегося антигеном в тесте торможения гемагглютинации в реакции антиген — антитело. Для проведения исследования используется диагностикум гравимун, в ампуле которого содержатся в лиофилизированном виде антисыворотка человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) и его антиген на эритроцитах-носителях. После вливания в ампулу фосфатного буфера хлорида натрия, прилагаемого к каждой упаковке, происходит реакция гемагглютинации и на дне ампулы
образуется равномерный осадок. Добавление мочи беременной, содержащей антиген ЧХГ, тормозит реакцию связывания антиген — антитело. Вместо равномерного осадка эритроциты группируются в виде узкого кольца или пуговицы, что свидетельствует о положительной реакции на беременность. Исследование проводят следующим образом: в ампулу с гравимуном вливают 0,4 мл фосфатного буфера хлорида натрия, встряхивают для полного растворения содержимого и быстро добавляют чистой пипеткой 2 капли утренней, обязательно свеже профильтрованной, мочи. Ампулу осторожно встряхивают, ставят на картонной коробке на безвибрационное место. Форма образования осадка учитывается через 2—3 ч.
Достоверные признаки беременности используются преимущественно для диагностики поздних сроков. К ним относятся: прощупывание частей плода; определение движения плода, ощущаемого лицом, проводящим обследование беременной; выслушивание сердечных тонов плода; рентгеновское изображение скелета плода; электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ) плода; ультразвуковое сканирование, с помощью которого регистрируются очертания и сердечная деятельность плода даже в ранние сроки беременности. Для установления диагноза беременности достаточно обнаружить один из этих признаков.
Обследование беременных
Все беременные женщины и родильницы находятся на диспансерном наблюдении в женской консультации, основные цели которого — рождение здорового ребенка, укрепление здоровья матери, профилактика и снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
При диспансерном наблюдении выделяют две группы беременных в зависимости от состояния здоровья и течения беременности. В первую группу относят здоровых женщин с не- осложненным течением беременности и женщин с незначительными отклонениями в состоянии здоровья или течения беременности (потенциальный риск). С такими беременными в основном проводится профилактическая работа. Во вторую группу относят беременных женщин с акушерской патологией или экстрагенитальными заболеваниями (повышенный риск для матери и плода). Беременные этой группы обследуются дополнительно в амбулаторных условиях или при необходимости в специализированных родовспомогательных и других медицинских учреждениях. После родоразрешения или выздоровления женщины, кроме тех, у которых последняя беременность или роды сопровождались серьезными осложнениями, снимаются с диспансерного наблюдения.
В кабинете участкового врача должна быть картотека на всех женщин, сохраняющих беременность. Она составляется из индивидуальных карт беременных (уч. ф. № 111). Карты рекомендуется располагать по дням или неделям назначения следующей явки. В картотеке должны быть еще три отдельные ячейки для карт родивших, подлежащих патронажу женщин и госпитализированных беременных.
Беременные женщины с какими-либо заболеваниями или осложнениями должны посещать женскую консультацию чаще, в зависимости от состояния, характера заболевания и др., поэтому их индивидуальные карты хотя и хранятся в общем порядке, но маркируются особыми знаками, прикрепляемыми к первой странице, лучше всего «рейторами» или «флажками» определенного цвета.
При любой форме ведения картотеки и маркировки карт основная задача — своевременно получить сведения о непосещении беременной женской консультации.
Если беременная не явилась в консультацию в назначенный срок, к ней на дом должна быть направлена участковая акушерка. Патронаж может производиться и по назначению врача для проверки правильности выполнения беременной режима и лечения, обучения правилам личной гигиены, проведения некоторых лечебных мероприятий на дому, подготовки домашних условий к пребыванию в них новорожденного. При посещении беременной акушерка должна иметь патронажную сумку, укомплектованную тонометром, фонендоскопом, сантиметровой лентой, акушерским стетоскопом, пробирками для кипячения мочи. В особых случаях патронаж проводится участковым акушером- гинекологом. Записи о результатах посещения беременных акушеркой или врачом заносят в индивидуальные карты.
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо тщательно ознакомиться с общим и специальным анамнезами: фамилия, имя, отчество, возраст, семейный анамнез, контакт с инфекционными больными, наследственные заболевания, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевания, переливания крови, операции, характер секреторной, менструальной, половой, генеративной функций, течение и исход предыдущей беременности и родов (количество родов, абортов, токсикозы, недонашивание, оперативные вмешательства в родах, родовые травмы, течение послеродового периода, гипоксия и пороки Развития плода и новорожденного, мертворождаемости), профессия супругов и характер их работы, вредные привычки, возраст и состояние здоровья мужа.
После опроса беременной, измерения температуры, массы тела, роста и артериального давления врач производит общее и специальное акушерское объективное исследование. Осматриваются кожа и видимые слизистые оболочки, обращается внимание на внешний вид беременной, телосложение, особенности костной системы организма, молочных желез и сосков (нормальные, плоские, втянутые), форму пояснично-крестцового ромба, продольный и поперечный размеры которого в норме
равны и приблизительно соответствуют величине истинной конъюгаты ( 11 см). Если таз равномерно сужен — поперечник ромба уменьшен, верхний и нижний его углы острые; при плоском тазе уменьшен продольный размер. Если таз значительно уплощен — пояснично-крестцовый ромб принимает форму треугольника, а при резких деформациях таза — имеет неправильные очертания.
Пальпируя живот специальными акушерскими приемами, врач определяет состояние передней брюшной стенки (эластичность, состояние прямых мышц, круглых связок), величину и тонус матки, положение плода, членорасположение, предлежание, позицию и нередко ее вид, отношение предлежащей части ко входу в таз, количество околоплодных вод.
С начала второй половины беременности выслушиваются сердечные тоны плода, которые в норме представляют ритмичные двойные удары частотой 130—140 в мин, а также неритмичные глухие движения плода, шум пуповины, биение брюшной аорты, дующие маточные, совпадающие с пульсом беременной, и неритмичные кишечные шумы. На основании выслушивания сердечных тонов плода и его шевеления можно определить, жив плод или нет. В сомнительных случаях для решения этого вопроса прибегают к специальным методам исследования (электро- и фонокардиография плода, ультразвуковое сканирование, амниоскопия и др.).
Окружность живота на уровне пупка, высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, угол наклонения таза (угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта) — тазоугломером при стоячем положении женщины (в норме — 45—55°). Определяется индекс Соловьева (окружность в области лучезапястного сустава, в норме— 14 см), по величине которого можно судить о толщине костей, а следовательно, и о емкости малого таза.
Обязательным методом акушерского исследования является наружное измерение таза, что с известной долей вероятности дает возможность судить о его внутренних размерах. Необходимо определять distantia spinarum (расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей)—25—26 см; distantia cristarum (расстояние между самыми отдаленными точками гребешков подвздошных костей) — 28—29 см; distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей) — 30—31 см; conjugata externa (расстояние от середины верхнего края симфиза до пояснич- но-крестцовой ямки)—20—21 см; conjugata lateralis (расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями одной и той же стороны) — 14,5—15 см; поперечный размер выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) —9—9,5 см; прямой размер выхода таза (расстояние между нижним краем лонного сочленения и верхушкой копчика) — И см.