В раннем послеродовом периоде после отделения и выделения последа происходит остановка кровотечения из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов. Этому способствует значительное тоническое сокращение матки, приводящее к зажатию маточных сосудов, а также закрытие сосудов тромбами, образованию которых помогает появление значительного количества тромбопластина во время отделения плаценты. Размеры матки уменьшаются, форма ее становится шарообразной, слегка сплюснутой спереди назад, стенки утолщаются до 3 см, масса составляет 1000 г.
Инволюции матки способствуют послеродовые схватки, сокращение и облитерация части сосудов, в результате чего матка обезвоживается. Часть мышечных волокон вместе с сосудами, нервными образованиями и соединительной тканью подвергается распаду, белковому и жировому перерождению, исчезают характерные для беременности гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов матки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 400—500 г, второй — до 300 г, третьей — до 200 г, а к концу послеродового периода составляет 50—70 г.
Длина полости матки после родов достигает 15—20 см, и только к концу послеродового периода размеры ее приходят к норме.
В практике лучшим ориентиром правильной инволюции матки в послеродовом периоде является высота стояния дна матки над лоном, которая легко определяется пальпацией через брюшную стенку. На 1—2-й день после родов дно матки располагается на 12—15 см выше лона, на 4-й — на 10—11 см, на 6-й — на 8—9 см, на 8-й — на 7—8 см, на 10-й день — на 4—6 см выше лона или на уровне его. Таким образом, длина матки ежедневно уменьшается на 1 —1,5 см.
Переполненный мочевой пузырь и кишечник снижают тонус мышц матки и тазового дна, могут способствовать отклонению дна матки до мечевидного отростка. Поэтому перед пальпацией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
Послеродовые сокращения матки происходят с убывающей силой по направлению от дна к шейке матки, в которой быстро образуются внутренний зев и канал. Полное формирование шеечного канала происходит к 10-му дню после родов, хотя наружный зев в это время еще проходим для кончика пальца. Полностью он закрывается на 3—4-й нед после родов. Форма наружного зева шейки матки к концу послеродового периода изменяется: он имеет вид поперечно расположенной щели, которая нередко деформирована рубцами. Могут быть обнаружены боковые разрывы, не выявленные и не ушитые сразу после родов или же возникшие вследствие несостоятельности швов в послеродовом периоде.
После рождения внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, особенно в области плацентарной площадки, где имеются остатки децидуальной оболочки и тромбы, закупорившие просветы сосудов. Они подвергаются протеолнзу, коагуляции и отторжению. Происходит выделение из полости матки секрета (лохий), имеющего щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. В первые 2—4 дня лохии носят кровянистый характер, затем кровянисто-серозный, на 7—9-й день они становятся серозными, к 10-му дшо — светлыми, без примеси крови. Количество лохий постепенно уменьшается, на 3-й нед они скудные, на 6-й — выделение их прекращается.
Из эпителия донных желез эндометрия восстанавливается слизистая оболочка матки. Как правило, на первом этапе покровный эпителий погибает и выделяется с лохиями. Полная эпителизация матки происходит к 9—10-му дню, плацентарной площадки — к 3-й нед, а восстановление слизистой оболочки матки, типичной для состояния небеременности, наступает к 6—7-й нед. Регенерация в области плацентарной площадки завершается через 2 мес после родов. Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается на первой неделе послеродового периода.
Проникновению микробов в полость матки здоровой родильницы препятствует грануляционный вал, образующийся в результате массовой миграции лейкоцитов из глубины тканей матки. Однако, по мнению некоторых авторов, скудное содержание бактерий в лохиях в первый день после родов увеличивается за счет различных патогенных и непатогенных штаммов к четвертым суткам и достигает максимума к седьмому дню послеродового периода. Другие авторы считают, что при нормальном течении послеродового периода микрофлоры в полости матки не бывает. К 3-й нед полость матки свободна от микробов во всех случаях.
Маточные трубы относительно быстро, к 12—14-му дню, возвращаются в нормальное положение в результате исчезновения отека, гиперемии, уменьшения матки и расположения ее в полости малого таза.
Связочный аппарат матки, параметрий, обеспечивающие в первые дни послеродового периода высокую ее подвижность, приобретают обычный тонус и тургор медленнее и восстанавливаются к концу 3-й нед пуэрперия.
Инволюция влагалища и мышц тазового дна, как правило, не бывает полной из-за травматизации при родах. Влагалище приобретает более широкую форму, складчатость его стенок выражена мало. Расхождение срединных ножек мышцы, поднимающей задний проход, приводит к образованию углублений на боковых стенках влагалища у входа. Ссадины и надрывы, а также ушитые разрывы тканей шейки матки, влагалища и промежности заживают на протяжении недели после родов.
Изменения в яичниках в послеродовом периоде заключаются главным образом в восстановлении их генеративной и менструальной функции, которое зависит от индивидуальных особенностей женщин. Первый цикл чаще ановуляторный, затем вследствие функциональной недостаточности желтого тела наступает затянувшееся отторжение слизистой оболочки. Последующая менструация, как правило, бывает истинной. У 80 % кормящих женщин наступление первой менструации тормозится на несколько месяцев или на время кормления грудью; у остальных менструация возобновляется к концу послеродового периода или сразу же после его окончания.
По нашим данным, первая менструация наступила через I месяц после родов у 6,8 % кормящих женщин, через 2 — У 18,6%, через 3 —у 20,8%, через 4 —у 15%, через 5 — У 12,6%, через 6 —у 6,6%, через 7 —у 6,2%, через 8 — У 3,6%, через 9 —у 3,2%, через 10 —у 2,4%, через 11 — У 1,2%, через 12 —у 0,8%, более чем через год — у 1,8% wITo'Н' не настУпила в течение полутора лет после родов > и.4 /о женщин. Таким образом, у подавляющего числа жен- на"Н2 "я нстРУа'1ьная функция после родов восстановилась
^ 8-м месяце. Выявлена статистически достоверная обратно пропорциональная зависимость времени наступления первой менструации после родов от срока лактации. Следующая беременность наступила через 62—530 дней после родов.
В послеродовом периоде возникают существенные сдвиги в гемодинамике, связанные с уменьшением объема крови ввиду выключения маточно-плацентарного кровообращения и снижением маточного кровотока в результате сокращения матки. Сердце родильницы принимает обычное положение. Происходит выраженная потеря жидкости, в связи с чем увеличенный после родов на 15—30 % объем циркулирующей крови постепенно снижается. Артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, 70—80 ударов в мин. У некоторых родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса — брадикардией (до 60 ударов в мин при удовлетворительном наполнении).
Параллельно с уменьшением объема циркулирующей крови нормализуется гематокрит, несколько 'уменьшается количество эритроцитов (в зависимости от кровопотери в родах), лейкоцитов, гемоглобина, фибриногена. В первое время еще остается несколько повышенным содержание лейкоцитов и увеличенной СОЭ, однако через 1—2 нед они нормализуются. Уровень холестерина, содержание протромбина и тромбоцитов приходят к норме на первой неделе.
После родов происходит опускание диафрагмы, в результате чего увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание становится смешанным, грудно-брюшным.
Функция почек после родов не нарушается, суточный диурез на первой неделе повышен. Однако в первое время после родов у многих родильниц бывает задержка мочи, что связано с отечностью и травматизацией шейки мочевого пузыря и уретры в родах, снижением тонуса мочеточников, нарушением иннервации и расслаблением передней брюшной стенки. У родильниц отсутствует позыв к мочеиспусканию, они не могут мочиться лежа. Через 2—3 нед после родов- тонус мочеточников восстанавливается, а задержка мочеиспускания проходит, как правило, через 2—4 дня.
В первые дни после родов моторная функция кишечника снижена, отмечаются запоры в результате атонии кишечника, что является следствием слабости брюшной стенки родильницы, нерационального питания, изменения анатомии органов брюшной полости после родов. При нормальном течении послеродового периода самопроизвольная дефекация наступает в первые дни. Определенную роль в восстановлении функции кишечника играет питание родильницы, которое до 3—4-го дня после родов должно быть калорийным, но с ограничением клетчатки, так как продукты ее бактериального распада могут вызвать вздутие и парез кишечника. Когда родильнице разрешают вставать, ее переводят на общий стол.
В послеродовом периоде нормализуется деятельность эндокринных желез, регулируемых гипофизарно-гипоталамической системой. Основной обмен бывает незначительно повышен и восстанавливается к 3—4 нед после родов. Нормализуется функция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. К 5-му дню пуэрперия из организма выводятся стероидные гормоны, вырабатываемые плацентой, что приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и началу лактации. К концу 3-й нед после родов передняя доля гипофиза начинает продуцировать фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. Реакция на наличие гонадотропинов в моче становится отрицательной к концу первой недели после родов.
В послеродовом периоде начинают функционировать молочные железы. Уже с первых недель беременности в молочных железах под влиянием гормонов гипофиза и половых гормонов разрастается железистый эпителий, отдельные дольки железы становятся плотными и отчетливо определяются. Во взаимодействии с другими нейрогуморальными факторами эстрогены способствуют развитию выводных протоков, а прогестерон — пролиферации в альвеолах грудных желез.
Однако полный расцвет функции молочных желез наступает после исчезновения тормозящего влияния плацентарных половых гормонов на пролактиновую функцию гипофиза. Повышение или снижение лактации зависит от лактационных гормонов гипофиза — пролактина и маммотропина. В первые дни послеродового периода (до 5—10-го дня) грудные железы продуцируют молозиво, которое имеет щелочную реакцию, содержит большое количество белка (до 2,25 %), жировые капельки, эпителиальные клетки и «молозивные тельца» — лейкоциты, наполненные жировыми капельками..
С 4—5-го по 15—18-й день после родов вырабатывается так называемое переходное молоко, а затем грудные железы начинают продуцировать истинное молоко, имеющее постоянные свойства. Оно белого цвета, со щелочной реакцией, при кипячении не свертывается. Химический состав: вода — 88 %, белок — 1,13 %, жир — 3,35 %, сахар —7,28 %, соли и прочие вещества—0,24%; удельный вес—1026—1036. Молоко содержит витамины, ферменты и другие вещества, необходимые Для правильного развития детского организма. В первую неделю суточное количество молока, постепенно нарастая, достигает 500 мл, к концу второй недели — 750 мл, к концу послеродового периода — до 1,5 л. Как правило, количество молока регулярно увеличивается до 6 мес, затем постепенно Уменьшается, и к 9—10-му мес после родов выделение молока прекращается. Однако время, сроки и объем лактации у Родильниц имеют выраженные индивидуальные особенности.