ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. К послеродовым инфекционным осложнениям относятся заболевания, наступившие в результате инфицирования родовых путей, а также септические процессы, возникшие во время беременности, родов и получившие дальнейшее развитие в послеродовом периоде.
Решающее значение при возникновении послеродовых инфекционных заболеваний принадлежит макроорганизму, его сопротивляемости и реактивности, снизившимся в связи с беременностью и родами, наличию входных раневых ворот.
Заболевание вызывают патогенные возбудители: стафилококк, кишечная палочка, 13-гемолитические стрептококки группы А и D, анаэробная инфекция и др. Под влиянием широкого применения антибиотиков увеличилось количество инволютивных и L-форм микробов, возникла угроза так называемой госпитальной инфекции, резистентной к антибиотикам и антисептикам, но обладающей вирулентностью. По нашим данным, у 54 % родильниц с послеродовой инфекцией из местных очагов поражения высевались патогенные и непатогенные стафилококки, у 24 % — группа кишечных бактерий, у 10 % — аэробные стрептококки, у 4 % больных — протей и др.
Полимикробная инфекция выявлена в 34 % случаев.
Раневые поверхности матки, влагалища и промежности инфицируются в результате непосредственного заселения микробов в рану, самопроизвольного их проникновения и метастатической инфекции (встречается редко). Основные пути распространения послеродовой инфекции — кровеносный, лимфатический и интраканаликулярный.
В настоящее время наиболее часто используется классификация послеродовой инфекции С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, согласно которой различные ее формы рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего процесса.
I этап — инфекция ограничена областью родовой раны (метроэндометрит, послеродовая язва на промежности, вульве, шейке матки, во влагалище).
II этап — инфекция определяется за пределами родовой раны, но ограничивается в основном полостью малого таза (метрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, ограниченный тромбофлебит бедренных вен, аднексит, пельвиоперитонит).
III этап — инфекция по тяжести клинических проявлений близка к генерализованной (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок).
IV этап — генерализованные формы общей септической инфекции (септицемия, септикопиемия).
Настоящая классификация является несколько схематичной, так как у многих классических форм септической инфекции изменились этиология, частота возникновения, клиническая картина. Применение антибиотиков значительно снизило частоту послеродовой инфекции, особенно ее тяжелых форм. Возросло число легких, абортивных и стертых форм.
В задачу врача женской консультации входит своевременное выявление септических послеродовых инфекций и направление больных в специализированное отделение стационара. В амбулаторных условиях можно лечить послеродовые язвы. Но если в течение . 3—5 дней терапия безуспешна и заболевание прогрессирует, больную рекомендуется госпитализировать.
Однако участковый врач должен знать клинику послеродовых инфекций, чтобы вовремя поставить диагноз и своевременно направить родильницу в стационар для оказания помощи в полном объеме.
Послеродовые язвы чаще всего возникают в области разрывов промежности, вульвы, влагалища и шейки матки. Поверхность их тусклая, покрыта налетом серого цвета, местами с очагами некроза; вокруг раны — воспалительная гиперемия и отечность. Налеты с трудом отделяются от раневой поверхности, вяло гранулирующие ткани легко кровоточат. Общее состояние родильницы изменяется мало: незначительно повышается температура тела, иногда беспокоят боли и чувство жжения в области язвы. При лечении на дому накладывается марлевая салфетка, смоченная гипертоническим раствором хлорида натрия с канамицином или неомицином в сочетании с трипсином, химотрипсином (0,01—0,02 г в 20—50 мл 0,25 % раствора новокаина). Эпителизация раны обычно заканчивается к 10—12-му дню. При глубоких разрывах и появлении паракольпита родильницу нужно немедленно госпитализировать.
Метроэндометрит характеризуется субинволюцией матки (часто на фоне лохиометры), болезненностью ее при пальпации, в основном по боковым стенкам. Лохии буровато-мутные, гнойно-кровянистые, иногда со зловонным запахом. Нарушается общее состояние: на 3—4-й день после родов (иногда и позднее) температура тела повышается до 38—39° и не спадает в течение 5—7 дней, пульс — свыше 100 ударов в мин. При тяжелых формах температура тела становится очень высокой, появляется озноб, нарастают явления интоксикации. Эндометрит может протекать и в легкой, абортивной, форме. Лечение, как правило, стационарное. Метроэндометрит, по нашим данным, составляет 17,7 % септических послеродовых заболеваний.
Послеродовой метрит, как правило, является продолжением мотроэндометрита и характеризуется более глубоким поражением стенок матки. Отмечается выраженная субинволюция матки> шеечный канал свободно пропускает палец даже после "го дня послеродового периода. Объективные данные нара
стают. Лохии темно-красного цвета, затем гнойные, с запахом. Продолжительность заболевания — 3—4 нед.
Послеродовой параметрит возникает при лимфогенном распространении инфекции из матки на параметральную клетчатку. Начинается на 10—12-й день после родов. Родильница жалуется на боли внизу живота, ознобы, общую слабость. В боковых сводах влагалища определяется сначала тестоватый, а затем плотный инфильтрат, интимно спаянный широким крылом с маткой и стенкой таза. Боковой свод уплощен, слизистая оболочка его малоподвижна. Матка смещается в сторону параметрита, при двустороннем параметрите -т- кверху и кпереди. Редко наблюдается нагноение инфильтрата и распространение его за пределы параметрия — над пупартовой связкой, на ягодицу, бедро, околопочечную область. Гнойник может вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку. Температура тела повышена в течение 1—2 нед.
Метротромбофлебит распознается трудно и обычно является осложнением эндометрита, возникающим после 7—8 дней заболевания. Выявляются выраженная субинволюция матки, длительные кровянистые выделения, частый пульс, который обычно отмечается раньше других признаков.
Послеродовой тромбофлебит выявляется у 4,5 % больных.
Тромбофлебит вен таза характеризуется повышением температуры, значительным учащением пульса, болями у ребра матки, иногда наличием в основании широкой связки и на боковой стенке таза болезненных плотных извитых тяжей и небольшого инфильтрата в области придатков.
Тромбофлебит бедренных вен возникает чаще на 2-й нед после тромбоза вен таза. Отмечаются боли по ходу сосудистого пучка, под коленом при тыльном сгибании стопы, отечность в паховой области, распространяющаяся книзу. Кожа бедра становится гладкой, блестящей, окружность его увеличивается. Боли усиливаются при надавливании на икроножные мышцы, проба с манжеткой положительная. Выздоровление наступает через 6—7 нед.
Послеродовой аднексит развивается при распространении инфекции по каналу трубы и вовлечении в воспалительный процесс яичников. Если облитерируются оба конца труб, появляется замкнутый мешок, наполненный серозным (гидро-сальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Послеродовые сальпингиты чаще бывают односторонними. Переход инфекции на трубы клинически проявляется болями внизу живота, повышением температуры тела, явлениями раздражения брюшины.
Послеродовой пельвиоперитонит возникает при дальнейшем распространении инфекции лимфогенным или каналикулярным путем. Воспаление брюшины чаще встречается при гонорейной инфекции и отграничивается полостью таза. Заболевание начинается остро: отмечаются высокая температура, озноб,
резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, симптом Щеткина — Блюмберга. Метеоризм умеренный, перистальтика кишечника выслушивается. Рвота прекращается через 1—2 дня. Серозный выпот, образовавшийся в первые дни заболевания, на 3-й—4-е сут становится гнойным. При влагалищном исследовании вначале выявляются болезненность и резистентность заднего свода, который позже выпячивается. Выпот смещает матку кпереди и кверху.
Гонорейная инфекция проявляется метроэндометритом с характерным поздним повышением температуры (на 6—8-й день). В лохиях с 3—4-го дня заболевания можно обнаружить культуру гонококка. Гнойные выделения появляются рано, на 2—3-й день пуэрперия. Клинические проявления бывают стертыми (диагноз ставится только на основании лабораторного анализа) и тяжелыми, если инфекция переходит на придатки и тазовую брюшину. В последнем случае на 7—10-й день заболевания появляются сильные боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, повышается температура. При подозрении на гонорею до выявления возбудителя нужно ограничиться обычной противовоспалительной терапией и не назначать антибиотики и сульфаниламиды. Лечение гонореи проводится в специализированных стационарах.
К экстрагенитальным послеродовым инфекционным заболеваниям относятся мастит и пиелонефрит.