В каждом случае, связанном с прогнозом потомства, на семью заводится генетическая карта, где помимо паспортных данных фиксируются состояние здоровья и характер профессиональной деятельности супругов, состояние менструальной функции женщины, течение и исходы предыдущих беременностей. В необходимых случаях проводится объективное обследование супругов; составляется родословная, охватывающая не менее 3—4 поколений. Выясняется, не было ли у родственников детей с наследственными заболеваниями, пороками развития, олигофренией, мертворождений, ранней детской смертности, спонтанных абортов, бесплодия. Важное значение имеет факт кровнородственного брака, в связи с чем у женщины выясняются добрачная фамилия и место рождения. Если супруги являются выходцами из одной или соседних деревень, при прочих равных условиях это может свидетельствовать в пользу возможного рецессивно- наследуемого заболевания.
При консультировании по поводу ВПР или другой наследственной патологии у ребенка необходимо его обследование. В случаях смерти ребенка изучается медицинская документация, что значительно усложняет оценку риска, особенно если не проводилось патологоанатомическое исследование.
Непосредственные лабораторные обследования в генетической консультации включают цитогенетические (анализ полового хроматина и кариотипа), дерматоглифические (изучение кожного рисунка пальцев, ладоней и подошв) и биохимические (установление гетерозиготного носительства того или иного мутанта) исследования. Необходимость проведения анализов и их спектр определяются конкретной генетической ситуацией.
Генетическое заключение, выдаваемое обратившимся в консультацию, может быть основано на анализе родословной, результатах цитогенетического исследования, данных об эмпирическом риске. /
Риск на основании родословных устанавливается при моногенных заболеваниях, цитогенетические исследования являются основными для определения хромосомных патологий, наконец, определение риска при мультифакториальных болезнях с полигенным наследственным компонентом основано на применении эмпирических данных. Хотя иногда определение риска оказывается весьма несложным, в каждом конкретном случае следует четко представлять, к какой группе относится отмечаемая патология, и учитывать все дополнительные факторы, влияющие на величину риска. Именно поэтому акушеру-гинекологу женской консультации не следует самому принимать решение о риске наследственной патологии и давать совет женщине (семье).
Наряду с женщинами (супругами), имеющими абсолютные показания для консультации в кабинете генетики (рождение детей с ВПР, привычные выкидыши, кровнородственный брак), существует группа женщин, которые подлежат консультации в кабинете генетики по относительным показаниям.
Все баллы, набранные женщиной к моменту обследования, . суммируются, и сумма баллов используется как обобщенный показатель риска. Оценка факторов риска производится дважды: к 10-й нед беременности, когда решается вопрос о ее сохранении, и к родам, когда вырабатывается тактика их ведения. При оценке степени риска в 7 и более баллов вероятность рождения ребенка с пороками развития составляет 13—15 %, и всех женщин с таким высоким комплексом отягощающих факторов следует
направить на консультацию к генетику. Оценку в 7 баллов и выше имеют 20 % женщин, родивших детей с ВПР, и лишь 2 % женщин, родивших нормальных детей.
Ни один из факторов риска сам по себе не может служить основанием для направления в генетическую консультацию, однако их комплексный учет позволяет рекомендовать обследование. После консультации с генетиком решается вопрос о необходимости дополнительных обследований и тактике ведения данной беременности.
В последнее время в акушерскую практику внедряется пренатальная (дородовая) диагностика наследственных болезней и ВПР, представляющая собой систему мер, принципиально отличающуюся от медико-генетического консультирования в привычном понимании термина. Вместо сообщения о возможном риске семье указывают на наличие или отсутствие заболевания.
Существующие методы пренатальной диагностики делятся на физические, химические и биологические. К физическим методам относятся рентгенологическое или ультразвуковое исследования плода, с помощью которых диагностируются ВПР, сопровождающиеся грубой деформацией плода (анэнцефалия, гидроцефалия, некоторые формы спинномозговых грыж, отсутствие одной или нескольких конечностей, системные нарушения скелета типа ахондрогенеза или летальной карликовости). Есть данные, что ультразвуковое исследование может применяться в антенатальной диагностике агенезии или поликистоза почек. К этой же группе относится фетоскопия (непосредственный осмотр плода) и исследования с применением рентгенокон- трастных веществ, позволяющие устанавливать атрезии пищевода, кишечника, желчного пузыря, мочеточников или уретры. Фетоскопия опасна для плода и проводится обычно при много- водии. С помощью физических методов пороки развития у плода распознаются поздно (обычно не ранее 23—24 нед беременности), что является основным недостатком этой группы методов. К тому же риск повторения для большинства ВПР, диагностируемых таким образом, весьма мал (за исключением, пожалуй, ахондрогенеза и инфантильного поликистоза почек), а некоторые из пороков более надежно диагностируются с помощью химических методов.
Наиболее распространенный из химических методов — определение уровня а-фетопротеина. При беременности плодом с анэнцефалией, открытой черепно- или спинномозговой грыжей содержание его в амниотической жидкости на 16-й нед беременности возрастает в сотни и даже тысячи раз. Определение уровня а-фетопротеина в околоплодных водах является надежным тестом дородовой диагностики этих ВПР. Метод практически не дает ложно-положительных ответов, а ложно-отрицательные могут быть получены лишь при закрытой спинномозговой грыже. В каждом случае, где по уровню а-фетопротеина
предполагается порок развития нервной трубки, в качестве дополнительного теста проводится ультразвуковое сканирование. При подтверждении анэнцефалии или спинномозговой грыжи беременность прерывается.
Чаще всего используются биологические методы пренатальной диагностики, общей чертой которых является определение тех или иных компонентов (хромосомного набора, ряда биохимических параметров и т. д.)" в клетках плода.
Все исследования основаны на изучении культур клеток амниотической жидкости, которые по генетическому составу идентичны клеткам плода. В сроке 15—16 нед с целью получения околоплодных вод проводится амниоцентез. Чтобы избежать отслойки плаценты, предварительно определяют ее локализацию с помощью ультразвукового исследования. Амниоцентез может выполняться как трансвагинально, так и трансабдоминально, последний метод предпочтительнее. Желательно, чтобы жидкость была прозрачной, так как примесь крови уменьшает возможность успешного культивирования клеток. Для исследования необходимо 15—30 мл амниотической жидкости. В таком объеме содержится достаточное количество клеток, чтобы обеспечить рост культуры. Проводить амниоцентез в более ранние сроки не следует, так как объем жидкости, который можно получить в этом случае, недостаточен. Амниоцентез после 18—19 нед неудобен тем, что в околоплодных водах резко увеличивается количество клеток, не способных к росту. Если первая попытка культивирования в сроке 15—16 нед оказывается неудачной, то в 17—18 нед можно повторить взятие амниотической жидкости. В лабораториях, где метод отработан, успешное культивирование достигается в 90—95 % случаев.
Процедура амниоцентеза для женщины не опасна, но иногда может привести к выкидышу.
После того как амниотическая жидкость получена, ее центрифугируют и клетки осадка культивируют по принятым методикам. Дальнейшее изучение их идет в двух направлениях: определение кариотипа плода и биохимических компонентов.
С помощью пренатальной диагностики можно распознать все формы хромосомной патологии у плода. В случае выявления той или иной хромосомной болезни беременность прерывается, если же у плода нормальный набор хромосом (или плод — сбалансированный носитель перестройки), беременность сохраняют. Одновременно определяется и пол ребенка, т. е. цитогене- тические исследования позволяют выявить и плодов мужского пола, у которых возможно развитие Х-сцепленных заболеваний или пороков развития (гемофилия, миопатия Дюшенна, синдром Гольца и т. д.). Если женщина-носительница беременна плодом мужского пола, вероятность развития у него заболевания, вызываемого Х-сцепленным рецессивным геном, составляет 50 %. В таком случае предпочтительнее не рисковать и прервать беременность. Если же плод женского пола, ребенок заведомо не будет страдать данным заболеванием, и беременность сохраняют.
Таким образом, с помощью пренатального определения хромосомного набора плода можно распознать большую группу патологических состояний и предотвратить рождение детей с этими заболеваниями.
Исследуя культуры клеток амниотической жидкости, можно диагностировать также около 100 врожденных дефектов обмена веществ, в том числе мукополисахаридозы, гликогенозы, муколипидозы и др.
Таким образом, система пренатальной диагностики представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание помощи семье, опасающейся иметь ребенка с некоторыми формами наследственных болезней или ВПР. Выбор метода, характера и срока исследований принадлежит врачу-генетику.
Далеко не все пороки развития могут быть распознаны антенатально. Нет, скажем, методов дородовой диагностики расщелины губы и неба, анофтальма или косолапости. Однако перечень заболеваний, при которых возможна дородовая диагностика, с каждым годом расширяется.
Таким образом, каждая нуждающаяся в консультации семья должна быть направлена к врачу-генетику, который на основании данных о величине риска и возможностях пренатальной диагностики даст семье определенную генетическую рекомендацию