СТРЕСС И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ УИЛЬЯМ УАЙТХЕД

Жизнь текла прекрасно для Теда, 50-летнего клерка в управлении социального обеспечения, пока его не выдвинули на пост менеджера, на котором ему надлежало руководить дюжиной сотрудников. Будучи несколько суетливым, не уверенным в себе человеком, он нашел свою новую должность очень стрессовой, особенно ввиду того, что ему приходилось наказывать работников, когда они плохо работали или нарушали дисциплину. Вскоре после занятия новой должности Тед начал испытывать сильную боль в животе и частый понос. По болезни ему приходилось часто не выходить на работу. Во время двухнедельного отпуска симптомы исчезли, но затем быстро возобновились. В таком положении он и обратился в нашу клинику при медицинской школе университета Джонса Гопкинса.

Мы не обнаружили у Теда никакой явной физической проблемы, кроме болезненности живота и чрезмерно сильных сокращений нижнего сегмента толстой кишки, и диагностировали синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) — хроническое или рецидивирующее заболевание, которое может вызывать нарушения дефекации (запор или понос) и боль

УИЛЬЯМ УАЙТХЕД, доктор философии, является профессором медицинской психологии в департаменте психиатрии и медицины медицинской школы университета Джонса Гопкинса. в животе. Физиологический фундамент этой болезни не вполне ясен, и часто важную роль здесь играют психологические факторы.

Поскольку напряжение на работе у Теда было велико и во время отпуска симптомы исчезли, мы решили, что на его проблему мог оказать воздействие стресс. Для подтверждения этого предположения мы попросили Теда в течение четырех недель вести дневник симптомов. Каждую неделю его боль была наиболее сильной с понедельника по четверг, в пятницу снижалась и достигала минимума в воскресенье утром. Но к вечеру того же дня ему часто становилось так плохо, что он не знал, сможет ли выйти на работу в понедельник.

Случай Теда — классический пример того, какую роль стресс может играть в том, что мы называем функциональными желудочно-кишечными расстройствами — заболеваниями желудочнокишечного тракта, не имеющими явных органических или физических причин. Ясное дело, что профессиональное напряжение и ожидание рабочего стресса усугубляли его болезнь.

Случай Теда едва ли можно назвать уникальным. По оценкам, СРТК страдают 30 миллионов американцев, и подавляющее большинство из них находят, что стресс усугубляет их заболевание. Проведенный в университете Северной Каролины гастроэнтерологом Робертом Сандлером и его коллегами опрос показал, что стресс вызывает боль в животе или изменения в режиме дефекации у 85 процентов пациентов с СРТК.

Но история Теда также типизирует более недавнее открытие насчет функциональных желудочно-кишечных расстройств: симптомы могут ухудшаться, когда люди находят болезнь благом для себя, позволяющим им обходить какие-то неприятные ситуации (например, уклоняться от стрессовой работы), приносящим финансовую компенсацию или повышающим внимание к ним со стороны других людей. Люди не сознательно пользуются своими болезнями для получения того, что им хочется, но ими может двигать непредумышленный, неосознанный условный рефлекс — и это является свидетельством того, какими тонкими могут быть взаимосвязи между разумом и телом в кишечных расстройствах.

Я со своими коллегами по университету Джонса Гопкинса сконцентрировался на проблемах нижней части желудочно-кишечного тракта, куда входят тонкая, толстая и прямая кишка. Хотя мы встречаем пациентов со многими болезнями, СРТК служит моделью для описания психологической составляющей такого типа заболеваний. Он является наиболее частой причиной обращения людей к гастроэнтерологам и исследовался более широко, чем другие функциональные желудочно-кишечные расстройства.

НЕ «ВСЕ В ГОЛОВЕ»

Важным и сложным для исследователей вопросом является то, порождается ли СРТК действительно психологическими проблемами или просто связан со стрессом. В университете Джонса Гопкинса мы обнаружили, что у 47 процентов пациентов, обращавшихся в нашу клинику по поводу СРТК, можно было диагностировать какое-либо психическое расстройство. Другие исследовательские группы сообщили, что психиатрические проблемы, включающие депрессию, общее патологическое состояние тревоги, приступы паники и фобии, обнаружены практически у 100 процентов их пациентов с СРТК. Психиатрические проблемы также распространены среди пациентов, обращающихся за помощью по поводу других функциональных желудочно-кишечных расстройств, особенно болезни Крона — хронического воспалительного заболевания, поражающего в первую очередь нижний участок тонкой кишки, а иногда и толстую кишку.

Хотя может показаться, что психиатрические проблемы вызывают желудочно-кишечные расстройства, большинство недавних исследований показывают, что это, вероятно, не так. Скорее пациенты, страдающие от СРТК и эмоциональных проблем, просто с большей вероятностью обращаются за медицинской помощью, чем другие люди с СРТК.

В недавнем исследовании наша команда из университета Джонса Гопкинса наблюдала 149 женщин из пригородов Балтиморы, имевших тот же социальный и образовательный статус, что и средняя пациентка, обращающаяся в нашу клинику по поводу СРТК. Из этих женщин 26 процентов имели те же симптомы СРТК, что и наши пациентки, 80 процентов из них никогда не консультировались с врачом по этому поводу. Когда мы обследовали эти 80 процентов, то к своему удивлению обнаружили, что они психологически так же здоровы, как люди, не имеющие никаких симптомов кишечных расстройств. Пациентки же, обращавшиеся в нашу клинику, напротив, имели уровень психологических проблем выше среднего. Гастроэнтеролог Дуглас Дроссман, проводивший аналогичное исследование в университете Северной Каролины, получил сходные результаты.

Хотя СРТК сам по себе не является симптомом психологического конфликта, психологические проблемы могут оказывать влияние на течение болезни, повышая уязвимость человека к стрессу. Люди, страдающие беспокойством и депрессией, при трудных межличностных отношениях, как правило, переживают больший стресс, чем другие. В результате они чаще находятся в состоянии психологического возбуждения, что может усугублять кишечные расстройства.

Усугубляющий СРТК стресс — это, как правило, простые повседневные неприятности, переживаемые большинством из нас, например аврал на работе или семейные ссоры, которые могут оказывать особенно сильный эффект на людей с эмоциональными проблемами. У некоторых пациентов с хроническим СРТК может иметь место биологическая восприимчивость к этой болезни, усиливаемая их эмоциональным состоянием. В целом у пациентов с СРТК кишечник склонен чрезмерно реагировать на многие спусковые механизмы, например гормоны или высокое содержание жиров в диете. Для некоторых людей, однако, воздействие одного только стресса достаточно велико, чтобы запустить СРТК. Наконец, исследования показали, что психологические травмы детства могут предрасполагать людей к желудочно-кишечным заболеваниям. Например, ранняя потеря одного или обоих родителей в результате смерти или развода — достаточно распространенное явление среди пациентов с СРТК и пептической язвой. Женщины с СРТК тоже с большей вероятностью имеют историю сексуального или физического насилия в детстве. Мы еще не вполне понимаем, каким образом этот детский опыт влияет на развитие функциональных желудочно-кишечных заболеваний. По нашему мнению, эти события повышают в человеке общее ощущение уязвимости, делающее его более подверженным повседневным стрессорам на протяжении болезни.

ПРИВЫЧКА БОЛЕТЬ

У пациентов, которые обращаются за помощью по поводу СРТК, это заболевание часто является частью общего состояния (или стиля поведения), которое психологи называют болезнетворным поведением или соматизацией Люди, удовлетворяющие этой характеристике (соматизаторы), чрезвычайно обеспокоены своим физическим состоянием и слишком часто навещают врачей. У пациентов с СРТК в число других физических проблем входят дисменорея (болезненные менструации), настойчивые и частые позывы к мочеиспусканию, фибромиалгия (боль в мышцах) и астма. Создается впечатление, что у таких людей характер симптомов бессознательно увековечивается ожиданием воздаяния от болезни, например повышенного внимания со стороны других людей или возможности не ходить на работу. У пациентов с СРТК, для которых характерна соматизация, выше среднего уровня количество невыходов на работу по болезни. Они также с большей вероятностью переносят хирургические операции, которые могут быть им не нужны, особенно гистерэктомии и аппендэктомии.

Ввиду того что соматизаторы часто переносят операции и иное лечение, в котором нет медицинской необходимости, исследователи особенно жаждут понять происхождение того, что можно было бы назвать приученными болезнями или привычкой к болезням. Ненужное медицинское лечение повышает вероятность развития у пациента ятрогенного заболевания — болезни, которая является результатом самого лечения. В случае пациентов с СРТК гистерэктомии, аппендэктомии и резекции толстой кишки могут оставлять в животе рубцовую ткань, которая в свою очередь может создавать обструкции в толстой или тонкой кишке. Кроме того, при современном кризисе стоимости медицинских услуг мы не можем позволять себе предлагать медицинское лечение, когда на самом деле им нужна психологическая помощь.

Хотя у некоторых людей приученные болезни развиваются уже в зрелом возрасте (как у клерка Теда, например), большинство исследований концентрируются на том, как родители могут неосознанно поощрять такое поведение у своих детей. Мы теперь достаточно хорошо понимаем общие характеристики такого стиля поведения, чтобы дать родителям некоторые общие рекомендации, как избежать этого (см. «Не приучаете ли вы своих детей быть больными?»).