ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Терминальные состояния — это последние, граничащие со смертью стадии жизни организма, когда становится невозможной самостоятельная коррекция глубоких метаболических нарушений основных жизненно важных функций.

Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия (инородные тела в гортани и трахее; аллергический, ангионевротический наследственный, термический или химический отек голосовых связок; ларинго- и бронхоспазм; аспирация рвотных масс и регургитация желудочного содержимого; травматическая асфиксия; повешение), электротравма, утопление, отравление, рефлекторная остановка сердца, фибрилляция желудочков сердца, острая кровопотеря и другие. Независимо от причины неблагоприятное на организм влияние в любом случае реализуется через смешанную гипоксию, метаболический ацидоз, гиповолемию, ДВС-синдром, часто через надпочечниковую недостаточность.

К терминальным состояниям относят все фазы умирания человека (преагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть) и начальную стадию постреанимационного периода.

Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из признаков прогрессирующей декомпенсации кровообращения, дыхания и нарастающих неврологических расстройств.

Преагональное состояние характеризуется снижением артериального давления, сначала — тахикардией, аритмией и тахипноэ, изменениями дыхания патологических типов, затем — брадикардией и брадипноэ, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных (мышц шеи, дна полости рта, языка, плечевого пояса) и экспираторных мышц (передней брюшной стенки, внутренних межреберных), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания (оглушением, сопо- Ром, комой), углублением кислородного голодания всех органов и тканей. В эту фазу жизненно важные функции

организма регулируются, хотя и примитивно, корой головного мозга.

После выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 3—4 минут. Для этой паузы типично апноэ с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность и начинается период агонии — последней «вспышки» жизнедеятельности. В период агонии функции различных органов и систем регулируются бульварными центрами. Эта регуляция примитивная, неупорядоченная. Вследствие внезапной активации стволовых образований немного повышается АД, кратковременно восстанавливается синусовый автоматизм, повышается эффективность сердечных сокращений и усиливается дыхание. Однако дыхание не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых агонирующих усиливается электрическая активность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Однако такая «вспышка» жизнедеятельности очень скоро заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.

Неадекватное агональное дыхание, бессознательное состояние, иногда судороги сочетаются с признаками продолжающейся сердечной деятельности (глухие тоны сердца, брадикардия или тахиаритмия) на фоне очень низкого АД. Нередко АД и пульс на периферических артериях вообще не определяются.

В клинической картине преагонального и агонального состояний возможны некоторые вариации, обусловленные специфическими причинами терминального состояния. Однако общая закономерность умирания — прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем — прослеживается всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно (через асистолию) или внезапно (через фибрилляцию желудочков). Из функций сердца раньше угасает сократительная, а позже — проводимость и автоматизм. Например, в результате острой кровопотери деятельность синусового узла прекращается через 3 минуты после остановки сердца. Водителями ритма становятся центры II и III порядка. Вид желудочковых комплексов резко меняется: теряется дифференцировка между их начальной и конечной частями, постепенно они превращаются вначале в двух-, а затем в однофазные отклонения.

Небольшая специфичность терминального состояния, обусловленная его причиной, полностью утрачивается при клинической смерти. Последняя — уже не жизнь, но еще не стала смертью.

Клиническая смерть — обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Продолжается такое состояние человека в условиях нормотермии не более 3—5 минут. Время (период) клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к гипоксии и зависит от вида, условий и длительности умирания, возраста умирающего, степени его активности и возбуждения во время умирания. Например, у внезапно, спокойно (без судорог) умирающих, у детей и умирающих в условиях гипотермии оно длиннее.

Диагностика клинической смерти базируется исключительно на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообращения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 30—60 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики). У отравившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях гипотермии в период клинической смерти наблюдаются узкие зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, действия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, которые обусловливают розовую или алую окраску кожи). У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-цианотичная.

О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль, встряхивание; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Зрачковый рефлекс (реакцию зрачков на свет) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в сознании сокращаются мышцы нижнего века).

Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам умирающего.

Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотевания зеркальца) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 3—5 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.

Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. С целью обнаружения ее пульсации четыре пальца кисти кладут на середину шеи и соскальзывают на ее боковую поверхность до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультации сердца и легких). В целесообразности получения ЭКГ после остановки сердца или в случае неэффективности кровообращения нет сомнения. Однако ЭКГ- контроль возможен только при одновременном выполнении реанимационных мероприятий и ни в коем случае не должен задерживать их осуществление. Фактор времени играет огромную роль в исходе терминального состояния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, через 10—15 минут вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями биологической смерти являются все признаки клинической смерти (нет сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-цианотичная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы, симптом «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти. Для обнаружения симптома «кошачьего глаза» сдавливают глазное яблоко. При этом зрачок деформируется, вытягивается в длину и напоминает кошачий глаз.

Тактика. При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприятий, констатировать смерть, объяснить родственникам умершего, что невозможно восстановить функцию ЦНС, и, в случае насильственной смерти, вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все выявленные признаки, чтобы в значительной мере облегчить юридические разборы на случай их возникновения.

Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанимация. Она заключается в обеспечении искусственного дыхания, закрытого массажа сердца, электрокардиостимуляции или дефибрилляции миокарда, уменьшений метаболических расстройств и профилактике необратимых повреждений ЦНС.

Окончательный успех лечения зависит от правильности и своевременности проведения элементарных реанимационных мероприятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все последующее лечение в клинике. Вследствие потери времени, неметодичных и нетехничных, неправильных действий дальнейшая терапия становится полностью бесперспективной.

При восстановлении кровообращения продолжают ИВЛ и больного госпитализируют в реанимационное отделение ближайшего лечебного учреждения.

Желательно зарегистрировать время прекращения кровообращения и обязательно — время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Все действия оказывающего помощь должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанное кровообращение на месте происшествия. Но если нет условий (нет дефибриллятора, медикаментов), приемлема транспортировка умирающего с продолжением без перерыва ИВЛ и закрытого массажа сердца. Правда, это бывает очень трудно осуществить.

Нецелесообразны реанимационные мероприятия людям с неизлечимой болезнью в терминальном периоде (например, больным с хронической прогрессирующей легочно-сердечной, почечной или печеночной недостаточностью; страдающим тяжелыми деструктивными болезнями головного мозга; с генерализацией злокачественных новообразований).

Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показана умирающим, у которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз уполномочен ставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи вправе поставить диагноз «смерть мозга» лишь пострадавшим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой и грубым разможжением мозгового вещества. И то молодым целесообразно проводить реанимационные мероприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать их органы для трансплантации.

Неотложная помощь. Прежде всего нужно прекратить воздействие повреждающих факторов: прервать контакт с предметами, находящимися под электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.

Больного следует уложить горизонтально на спину на твердой поверхности (пол, земля, щит), освободить грудную клетку от стесняющей одежды.

Провести ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и закрытый массаж сердца.

Начинать реанимацию необходимо с ИВЛ. Но внезапно умерших и других умирающих, у которых подозревается фибрилляция желудочков сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 20—40 см в середину грудины) в надежде на то, что восстановится синусовый ритм сердца.

Внезапная смерть — ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила неожиданно в первые 6 часов проявления симптомов заболевания или ухудшения состояния. Наиболее вероятно, что она обусловлена фибрилляцией желудочков, которая возникает как на фоне острой ишемии миокарда, так и без нее.